「서식.1」치료 지원 신청서

청소년 월경통 한방진료사업 치료 지원 신청서

지원신청자	성 명		주민등록번호
	연락처	주 소
		전화번호	자택			휴대폰
보 호 자	성 명		주민등록번호
	연락처	주 소
		전화번호	자택			휴대폰
※ 붙임서류 1. 주민등록등본(거주지 확인용) 1부. 2. 가족관계증명서(보호자가 주민등록상 거주지 다를 경우) 1부. 3. 건강보험 납부내역서 4. 개인정보제공 동의서 1부. 5. 지원사업 이용 서약서 1부.
본 신청자는 위의 서류를 제공함과 아울러 한약이나 침, 약침 등에 대하여 알러지 반응이나 심리적 거부감이 없으며, 3개월(90일)이상 의료기관 내원 치료가 가능하기에 청소년 월경통 한방진료사업 치료지원을 신청합니다. 2024 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보호자 (서명 또는 인) ○ ○ 구 보건소장 귀하

「서식.2」개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서

청소년 월경통 한방진료사업 신청 및 지원대상자와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

□ 개인정보 수집․이용 목적 : 청소년 월경통 한방진료사업 한방치료 및 결과 분석

□ 개인정보를 제공받는 기관 : 용인특례시 ○○구 주소지 관할 보건소, 참여 한의원, 용인특례시

한의사회, 건강보험공단

□ 보유·이용기간 : 신청, 치료, 분석, 지출서류 폐기 시 까지

□ 개인정보 수집항목

○ 대상자 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 신체 및 진료정보, 장애인 확인

○ 보호자 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 건강보험가입현황, 건강보험료

□ 개인정보 조회·열람·활용 동의내용

○ 주민등록등(초)본 조회·열람

○ 가족관계증명서(가족관계)

○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한□행정정보공동이용□조회 동의

○ 건강보험료 납부 확인 조회·열람(건강보험료 및 고지금액 확인)

○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인)

○ 진료 정보(진료비 영수증, 세부진료내역)

○ 설문지(월경통 기초조사, 만족도 조사지 등 설문 내용 일체)

□ 개인정보 수집 동의 거부

○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한됩니다.

본인은□청소년 월경통 한방진료사업 지원신청□과 관련하여 위의 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회·열람 활용에 동의합니다.

2024 년    월    일     신청인:                  (서명 또는 인)

신청인이 미성년자일 경우 보호자의 서명이 필요합니다.

보호자:                  (서명 또는 인)

「서식.3」 지원사업 이용 서약서

지원사업 이용 서약서

· 성    명 :

· 생년월일 :

상기 본인은 청소년 월경통 한방진료 지원결정통지를 받은 경우 지원 결정일로부터 30일 이내에 보건소와 협약된 한의원에서 진료를 개시하겠으며, 불이행시는 지원결정을 기다리는 대기자를 위해  해당 지원이 취소 되더라도 어떠한 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

2024 년    월    일

확인자                (서명 또는 인)

보호자                (서명 또는 인)

○ ○ 구 보건소장 귀하